近年来我国职业病危害问题日益凸显，职业健康检查面临的形势也依然严峻。2007—2012年全国共报告职业病病例数130 707例，其中新发尘肺病110 706例，占职业病发病总数的84.70%；导致职业性急性中毒的首要职业病危害因素是一氧化碳，导致职业性慢性中毒的职业病危害因素主要是铅及其无机化合物和苯。此外，2007—2012年全国共报告职业性肿瘤417例，其分类主要以焦炉工人肺癌和苯所致白血病为主[1]。我国职业病发病人数仍在逐年上升，其中主要疾病是职业性尘肺病，且近年罹患职业性肿瘤的病例数也有增加趋势，说明我国职业病总体发病情况仍比较严重，慢性职业病的防控工作依然任重道远。应积极将一级预防（改善生产工艺、加强劳动保护）和二级预防（职业健康监护）相结合，促进各方面防控。通过职业健康检查早期发现职业病危害因素对人体健康产生的影响和损害，是有效遏制职业病发生发展的重要手段之一。

2001年10月27日、2011年12月31日、2016年7月2日，我国《职业病防治法》经历了立法、修订和再次修订，标志着我国职业病防治工作已经完全走上依法治理的道路[2]。近年，国家卫生和计划生育委员会、国家安全生产监督管理总局先后出台多项法律、法规以及技术规范，指导职业健康检查工作正规有效开展。从事职业健康检查的医疗机构数量也迅速增加，截至2015年底，全国共有职业健康检查机构3497家，较2009年增加了92.9%[3]。但在具体的工作中，职业健康检查工作不仅仅涉及劳动者本人，还与用人单位、劳动生产环境、劳动防护等诸多因素有关；因此，职业健康检查常常遇到与很多其他常规医疗工作不同的医学伦理问题。

医学伦理学是评价人类医疗行为和医学研究是否符合人类道德的学科。在逐渐重视医学伦理的今天，医生在诊疗过程中大多都能注意维护患者的相关权利，比如保护隐私权并履行告知义务等。但是在职业健康检查中，医疗机构必须向用人单位报告受检者相关的检查结果和数据，此时不再是单纯的医生与患者的关系，医生和（或）医疗机构对于第三方也负有一定程度的义务，此时医疗机构拥有双重义务，即对用人单位和劳动者个人均负有责任，从事职业健康检查的医务人员需要认真对待[4-5]。下面将对职业健康检查工作中存在的医学伦理问题进行表述。

1用人单位忽视职业健康检查，甚至存在违反相关法律法规的现象

职业健康检查是医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。上岗前职业健康检查的目的在于掌握劳动者的健康状况，发现职业禁忌证；在岗期间的职业健康检查目的在于及时发现劳动者的健康损害，避免损害持续并产生职业病；离岗时的职业健康检查是为了了解劳动者离开工作岗位时的健康状况，以便分清健康损害的责任者。为此，国家在2002年和2015年先后发布和修订了《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第5号）。而在实际工作中，很多用人单位都严重忽视上岗前和离岗时职业健康检查，李福红[6]在近期工作中发现，开展上岗前职业健康检查的用人单位数量仅为在岗期间的16.21%，开展离岗时职业健康检查的用人单位仅占全部数量的4.05%。一般的健康体检重点是了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患，而职业健康检查的目的则在于筛查职业病、疑似职业病和职业禁忌证，是一种具有法律效力的医学行为，绝对不容忽视。

更为重要的是，职业健康检查也是企业自我保护的需要，但又恰恰被很多用人单位忽视。2013年，山东烟台一家大型电子厂安排劳动者进行在岗期间职业健康检查时，发现2名电镀喷漆岗位男性工人出现白细胞减少，2014年被确诊为慢性职业性苯中毒。据调查，2位工人在2012年被该企业新招入职，以前从事过喷漆作业。虽然该岗位的职业病危害因素检测报告显示工作环境苯浓度没有超过国家标准，只工作一年罹患职业病概率也甚小。但由于该工人未接受过上岗前职业健康检查，该企业只能依法予以赔偿，为其违反《职业健康检查管理办法》的行为缴足了“学费”[7]。此外，在职业健康检查工作中，经常遇到劳动者（尤其在上岗前职业健康检查中）抱怨检查费用由个人负担的情况。对于职业健康检查费用由谁承担的问题，《职业健康检查管理办法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安监总局令第49号）中均有明确规定：“从事接触职业病危害作业的劳动者必须在上岗前、在岗期间、离岗时进行健康检查，检查费用由用人单位承担”，用人单位切不可因小失大。

2   用人单位忽视对《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业病危害因素分类目录》等标准和规范的学习，不能正确组织工人进行职业健康检查

噪声是常见的职业病危害因素，在职业健康检查工作中受检人群数量比例很高[8]。为了消除和避免暂时性听力阈移，GBZ 188—2014《职业健康监护技术规范》明确要求听力测试应在受试者脱离噪声环境48 h后进行。但部分企业常利用职工下夜班、正常休息时间或上班间隙要求职工进行职业健康检查，其结果是脱离噪声作业时间短，受检者听力很可能出现听阈增高，难以真实反映其听力情况，产生假阳性结果，不但给企业和职工增加负担，也造成了医疗资源的浪费。

此外，用人单位的人力资源部门缺乏对职业病危害因素种类以及工人岗位情况的了解、学习和识别，常常犯“无中生有”的错误：一方面不熟悉各岗位具体工作，误将受检者未接触的职业病危害因素申请职业健康检查；反之，亦有遗漏工人接触的职业病危害因素，没有进行相应的职业健康检查；因此，职业健康检查机构主检医师需要认真审核用人单位提供的相关资料，确定职业健康检查项目和周期。

3   用人单位对职业健康检查重要性的宣传不到位，不利于早期发现职业损害，防止职业病发生发展

目前越来越多的企业在逐渐重视职业健康检查，但仍然对职业健康检查本身存在误解。有部分企业将职工的职业健康检查和普通健康体检安排在相同时间进行，或者间隔较短时间先后进行。受检者更是对职业健康检查一头雾水，甚至认为普通健康体检可以完全代替职业健康检查，不愿重复检查，甚至拒绝职业健康检查或随意放弃一些重要的检查项目。其结果将直接影响职业禁忌证和疑似职业病的检出，职业健康检查也失去其意义。

4   职业健康检查机构对《职业健康监护技术规范》及相关的职业病诊断标准的学习、理解和应用不足

职业健康检查机构应严格执行和应用职业病防治技术标准和规范。在《职业病危害因素分类目录》中列出的六类职业病危害因素，包含了52项粉尘因素、375项化学因素、15项物理因素、8项放射性因素、6项生物因素以及3项其他因素。而在GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》中明确需要实施职业健康检查的职业病危害因素项目仅81项，项目总数远少于目录中的项目数量。在实际生产中，作业工人可能接触到的有毒有害因素会更复杂。如何分辨职业病危害因素？技术规范中未列出的职业病危害因素是否需要实施职业健康检查？如果实施检查，如何确定目标疾病？这对职业健康检查机构的工作能力提出了更高的要求，既要保障劳动者健康权、知情权和就业权，又要保证有确切的医学诊疗依据。

此外，目前现行有效的部分技术标准执行中也存在值得探讨的问题，如《职业健康监护技术规范》将“伴肺功能损害的疾病”作为无机粉尘作业者的职业禁忌证；“未控制的高血压”作为高处作业者、高温作业者的职业禁忌证；“器质性心脏病”作为电工、压力容器操作及职业机动车驾驶作业者的职业禁忌证；“未控制的糖尿病”作为高温作业者、汽油作业者的职业禁忌证，但在规范中并未对“伴肺功能损害的疾病、未控制的高血压、器质性心脏病、未控制的糖尿病”的具体判定有明确解释和说明，导致各职业健康检查机构对检查结果判定的标准不一致，从而得出不同的结论，不利于职业健康检查工作的规范和统一。

5   用人单位和（或）医疗机构履行职业病危害因素对人体损害、职业禁忌证、疑似职业病的告知义务不到位

《职业病防治法》第三十三条规定：“用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。”同时也要求对于从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。劳动者有权了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施[9]。《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第5号）第十六条规定：“职业健康检查机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位，同时向所在地卫生计生行政部门和安全生产监督管理部门报告。发现职业禁忌的，应当及时告知用人单位和劳动者。”但法条中并未予规定具体告知流程和形式，在实际工作中，各职业健康检查机构告知程序各不相同。在上述告知环节中很容易出现疏漏，发生告知不到位的情况。

6   职业健康检查机构对职业病危害因素作业环境缺乏了解，不利于正确确定职业健康检查项目

目前职业健康检查机构通常仅根据用人单位提供的环境检测报告确定职业健康检查项目，但是只依据环境检测报告难以正确和完整判断不同岗位的职业病危害因素情况，最终可能导致检查项目遗漏，不能真正检出工人的职业禁忌证和（或）疑似职业病，无法有效保证工人的健康权；亦可能导致检查超项，产生假阳性“职业禁忌证和（或）疑似职业病”，不能有效保证工人就业权。

7   职业卫生专业人员在从事职业健康检查过程中仍需提高和加强医学伦理学规范意识

1987年，国际职业卫生协会（International Commission on Occupational Health，ICOH）在悉尼就《国际职业卫生专业人员伦理学规范》草案进行了讨论；4年后，1991年11月29日该草案获得通过[10]；1992年，《职业卫生从业人员伦理学国际规范》（Internaional Code of Ehtics for Occupational Health Professionals）正式出版，同时以英语和法语两种语言进行颁印。2002年、2014年该规范又经重新修订后再版，在此期间多次重印并译成其他语言[4-5]。我国的职业卫生专业人员从1994年即开始关注该规范，2002年、2014年经ICOH授权，由复旦大学公共卫生学院傅华教授牵头，将其译为中文，为我国从事职业卫生的医务工作者遵循医学伦理学规范准则提供了重要依据。尤其对职业卫生从业人员的责任和义务、职业卫生从业人员履行职能的条件，规范中均有明确而翔实的描述；同时规范还提出职业卫生从业人员应遵守的最高道德原则：保护劳动者的生命和健康，尊重个人尊严并倡导职业卫生政策和措施[4-5]。

2015年《职业健康检查管理办法》已开始对从事职业健康检查的主检医师提出具体要求，虽然起点不高，但作为医务工作者，必须严格遵从医学伦理学要求。实际情况是职业健康检查工作中还面临着严峻的医学伦理教育问题[11]。医学伦理学的基本原则是尊重和防病治病，职业健康检查医师应首先尊重接受检查的劳动者，实施职业健康检查时，有责任和义务将检查目的、意义、检查结果等向劳动者进行必要的解释和说明。此外，在职业健康检查中要尊重劳动者的隐私，还要保证其就业权、知情权；同时在发现职业禁忌证、疑似职业病时还应告知用人单位，这里的“告知”并非“告之”，应提出正确的医学建议，使其尽快让劳动者脱离职业病危害因素，避免进一步发生健康损害而成为职业病患者。如果用人单位使用以下方式“告知”，则均为错误方式，包括：

（1）公布所有人体检结果；

（2）公布体检异常人员名单；

（3）公布正常人员名单；

（4）公布复查人员名单；

（5）仅向体检异常人员出示体检结果；

（6）仅向需复查人员出示体检结果。

此外，在职业健康检查中还存在一些特殊伦理情况，如：噪声作业岗位是否可以雇佣聋哑残疾人[12]？胸廓先天畸形者、侏儒症患者（肺功能检查“异常”）可否从事粉尘作业？上述情况在现行有效的《职业健康监护技术规范》中均未有明确说明，但如果按照相应职业病危害因素检查要求，直接确定为“职业禁忌证”，劳动者将不能再继续从事该项工作，亦有不妥，此种情况该如何对待和处理还需进一步论证和分析。